Franchise (Version F)

Une franchise est la somme restant à la charge de la personne assurée dans les frais couverts par l’assurance maladie obligatoire.
Le montant de la franchise est déterminé pour une année civile. Les frais de maternité et d’accident en sont exclus.
La franchise ordinaire est actuellement de 300 CHF pour les adultes et 0 CHF pour les enfants (jusqu’à 18 ans).
Cependant, les assurés ont la possibilité de choisir volontairement une franchise plus élevée et donc d’assumer seuls plus de risques.
Les adultes ont en général le choix entre les montants supérieurs suivants : 500, 1 000, 1 500, 2 000 et 2 500 CHF.
Celles des enfants suivent en principe les échelonnements suivants : 100, 200, 300, 400, 500 et 600 CHF.
Une franchise plus élevée permet en contrepartie de bénéficier d’une réduction de prime de la part de la caisse-maladie. Les caisses d’assurance ne sont pas tenues d’offrir tous ces différents paliers, mais ne peuvent pas proposer leurs propres échelonnements ou des franchises supérieures ou inférieures.
La réduction de prime ne peut pas dépasser 80 % du risque supplémentaire assumé par l’assuré. En d’autres termes, si une personne choisit volontairement une franchise de 500 CHF au lieu de 300 CHF, sa prime annuelle peut être réduite de 160 CHF au maximum (= 80 % des 200 CHF de franchise supplémentaires). En outre, la prime réduite ne peut être inférieure à la moitié de la prime ordinaire (= prime d’assurance avec franchise de 300 CHF).

Exemple :
Si Max a une franchise de 300 CHF, cela signifie qu’il doit payer les 300 premiers francs de l’ensemble ses frais de santé (p. ex. médicaments, frais médicaux, etc.) sur la durée d’une année civile.
Supposons que Max attrape la grippe en février et doive aller chez le médecin. Peu de temps après son rétablissement, il reçoit sa facture. Le traitement et les médicaments coûtent 250 CHF. Comme il s’agit des premiers frais de cette année et qu’ils ne s’élèvent qu’à 250 CHF, Max doit payer la totalité de cette somme lui-même.
Plus tard, en août, quand Max revient de vacances, il a des maux de ventre. Il va de nouveau chez le médecin et se fait soigner. Deux semaines plus tard, il reçoit une autre facture de 250 CHF. Cette fois, il ne lui reste plus que 50 CHF à payer (plus la quote-part), c’est-à-dire c’est le montant restant sur sa franchise. Parmi tous les autres frais de santé que Max générera cette année, il n’aura que sa quote-part à payer.